İnsan vücudu her saniye dış ve iç ortam kaynaklı canlı cansız maddelere maruz kalmaktadır. Bunlardan bazıları vücuda ciddi zararlar verebileceği (bakteriler, virüsler) gibi bazıları oldukça zararsızdır (alerjenler).  Alerjik rinitli hastalarda bu zararsız maddeler de saldırgan olarak algılanır ve bu maddelere karşı yanıt geliştirilir.

Yüzyılı aşkın süredir uygulanmakta olan immünoterapinin amacı bağışıklık sistemini eğitmek ve vücuda alerjenlerlerin düşman olmadığını öğretmektir. Hastalara alerjik yanıt oluşturan maddeler giderek artan dozlarda, uzun sürede verilerek bağışıklık yanıtı değiştirilir ve alerjenle bir sonraki karşılaşmada hastalık gelişmemesi için korunma sağlanmış olur.

Alerjinin medikal tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu semptomları uzun süreli olarak başarıyla baskılarlar fakat hastalığı iyileştirmezler. Hastalığı ortadan kaldırmaya yönelik halen başarıyla uygulanan tek tedavi yöntemi immünoterapidir.

İmmünoterapi kimlere uygulanır?
İmmunoterapi için uygun hasta seçiminde, spesifik IgE salgılanmasına yol açan alerjenlere bağlı bir alerjinin olduğu belirlenmeli ve hastanın klinik semptomlarının o alerjene maruz kalındığında arttığı ispatlanmalıdır.

İmmünoterapi;

• Alerjenden korunma yöntemlerinin uygulanmasına ve ilaç kullanımına rağmen kontrol altına alınamayan alerjilerde,
• Alerji ilaçlarına bağlı yan etkiler yüzünden ilaca devam edememe durumunda,
• Yeni alerjiler ve astım gelişiminden korunma amaçlı uygulanabilir.

İmmünoterapi kimlere uygulanmaz?

• Ciddi, kontrol edilemeyen astım,
• Ciddi immun yetmezlik,
• Kanser hastaları,
• Ciddi kalp hastalıkları,
• Beta bloker ilaç kullanımı,
• Hasta uyumsuzluğu,
• 6 yas altı çocuklar,
• Gebelik (yeni başlayan)

Durumlarında immünoterapinin uygulanması önerilmemektedir. Ayrıca  immunoterapi; gıda alerjisi, egzama, ürtiker gibi durumlarda uygulanmamaktadır.

Özel durumlar
Eğer aşılara gebelik öncesinde başlandıysa ve hasta tolere edebiliyorsa gebelik boyunca aşıya devam edilebilir fakat gebelik sırasında yeni bir aşı tedavisi başlanmaz. Eğer gebelik başlangıç doz ayarlama safhasında gerçekleştiyse, doz daha fazla arttırılmaz ve o sırada erişilmiş en yüksek dozla idameye geçilir. Gebelik sırasında yapılan alerji aşılarına bağlı sistemik reaksiyon gelişirse spontan düşük, erken doğum veya bebekte hipoksi gelişebilir.

Çocuklarda immunoterapi etkin bir şekilde uygulanabilir ve çoğunlukla iyi tolere edilir. Fakat küçük çocuklarda özellikle düzenli enjeksiyon tedavisinde hasta uyumu sorunları yaşanmaktadır.
İmmünyetmezlikli veya kanserli hastalarda, aşı tedavisinin bir zararı ispatlanmamış olsa da yapılan çalışmalar henüz yeterli değildir ve immün sistemi manipule etmek istenmemektedir.

İmmünoterapi nasıl uygulanır?
İmmünoterapinin en yaygın iki tipi cilt altı enjeksiyonlar şeklinde uygulanan subkutan immünoterapi ve dilaltı damla damlatılması yoluyla uygulanan sublingual immünoterapidir. Son yıllarda ayrıca dilaltı tabletler de geliştirilmiştir.
İki yöntemin de etkinliği benzer olmakla birlikte birbirlerine göre bazı farklılıkları bulunmaktadır. Hangi aşının yapılacağı kararı verilirken hastaya ait özellikler göz önünde bulundurulmalıdır. Hekim ve hasta birlikte karar vermelidir.

İmmunoterapi başlangıç ve idame olarak iki fazda uygulanır.
Başlangıç fazında alerjenler suda çözünmüş çözeltiler içinde alerjik yanıt oluşturmayacak kadar düşük miktarlarda vücuda belirli aralıklarla verilmeye başlanır. Enjeksiyon tedavisinde bir kaç ay boyunca haftada bir, damla ve tablet tedavisinde idame dozuna geçene kadar her alerjen dozu giderek arttırılarak immünoterapi yapılır.

Sistemik reaksiyon oluşturmayan, hastanın tolere edebileceği en yüksek ve etkin doza ulaşıldığında idame fazına geçilir. Aşı ve damla sıklığı azaltılır. Ortalama tedavi süresi 3-5 yıl arasıdır. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki 3-5 yıllık immunoterapi tedavisi alerjik rinitli hastalarda uzun yıllar sürecek etkinlik sağlamaktadır. İmmunoterapinin alerjik rinitli hastalarda ileride astım gelişmesine karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir.

Kişiden kişiye değişmekle birlikte, bazı hastalarda semptomlar tedavi sonunda tamamen ortadan kalkarken, bazı hastalarda çok az yanıt alınabilir hatta tedaviden hiçbir fayda görülemeyebilir. Tedaviye cevabın alınması 6 ay ile 1 yılı bulabilir. Genellikle 1. yılın sonunda şikayetlerde hiçbir azalma yoksa tedavinin sonlandırılması uygundur.

Immunoterapi boyunca semptomlarda azalma görülene kadar alerji ilaçlarının alınmaya devam edilmesi önerilir. Daha sonra bu ilaçlar kademeli olarak azaltılır.

Subkutan İmmunoterapi (Cilt Altı Aşı)
Alerjen çözeltisi belirli bir tedavi şemasına göre giderek artan dozlarda, cilt altı yağlı alana çok ince uçlu enjektörlerle verilir. Enjeksiyonlar her seferinde farklı kola olacak şekilde kolun üst dış tarafına yapılır. Sistemik yan etkiler en sık ilk yarım saat içerisinde gözlendiğinden, hastalar aşı sonrasında, mutlaka yarım saat boyunca gözlem altında tutulmalıdırlar.

Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık ya da şişlik tarzında küçük lokal reaksiyonlar gelişebilir. Bu tarz lokal reaksiyonlar tedavinin sonlandırılmasını gerektirmez fakat bazen şiddetlerine göre doz ayarlaması yapılabilir. Genellikle 2 cm’e kadar ulaşan ve 2 gün kalan şişlikler sık görülür ve önemsizdir. Daha büyük çapta olanlarda alerji ilaçları ve buz kullanımı faydalı olur. Bu tip reaksiyonların daha büyük sistemik reaksiyonlara dönüşeceğine dair kanıt yoktur.

Yine enjeksiyon bölgesinde bazen küçük nodüller (ele gelen sert şişlikler) görülebilir. Bunlar zararlı değildir ve tedaviyi sonlandırmayı gerektirmezler.
Baş ağrısı, burun tıkanıklığı gibi geç reaksiyonlar da görülebilmekle beraber bunların şiddetli olması halinde doktorunuza danışmanız gerekmektedir.
Bu tedavi yönteminin şiddetli sistemik yan etkileri arasında yaygın cilt döküntüleri, solunum yollarında şişme ve kasılma, kusma, hipotansiyon (kan basıncında düşüklük) ve şok bulunmaktadır. Geçmiş yıllarda standardize olmayan preparatların kullanıldığı dönemlerde immünoterapiye bağlı ölüm vakaları bildirilmiştir.

Sistemik reaksiyonlar sıklıkla başlangıç fazında doz ayarlanması döneminde görülür. Yanlış doz uygulamaları da buna sebep olabileceği için hekim ve hasta tarafından uygulanan doz ve aşı takvimi ikişer kere kontrol edilerek çok dikkatli bir şekilde takip edilmelidir.
Uygulayan hekiminizle birlikte sesli olarak uygulanan şişeyi, içindeki dozu ve uygulama tarihini mutlaka kontrol ediniz. Bu tarz aşılar mutlaka sağlık merkezlerinde uzmanlar tarafından yapılmalıdır.

Hastanın o günkü sağlık durumu da mutlaka enjeksiyon öncesinde kontrol edilmelidir. Soğuk algınlığı, akciğer hastalıkları ya da başka enfeksiyon hastalıkları olması halinde enjeksiyon yapılması önerilmez. Astımlı hastalarda aşı öncesi solunum ölçümleri yapılmalıdır. Sistemik reaksiyon geliştiyse tedavinin kesilmesi ya da doz azaltılması düşünülebilir.

Sublingual İmmunoterapi (Dil Altı Damla Aşı)
Cilt altı aşının aksine bu yöntem evde hastanın kendisi tarafından uygulanır ve hastanın bir sağlık merkezinde gözetim altında beklemesi gerekmez. Alerjen çözeltileri dil altına damlatılarak 2 dakika bekletilir ve yutulur. Başlangıçta her gün damlatılırken idame fazına geçildikten sonra haftada üç gün uygulanır. İstenmeyen etkileri arasında sıklıkla ağızda kaşıntı, şişme, mide bulantısı, karın ağrısı, ishal görülebilmektedir. Çok nadir olarak genel vücut döküntüsü, astım, anafilaktik şok da görülebilmekle birlikte Sublingual İmmünoterapi sonrası hiçbir ölümcül reaksiyon bildirilmemiştir.

Tablet İmmünoterapi
Son yıllarda immünoterapi uygulamasındaki önemli gelişmelerden biri de oral tablet immünoterapidir. Alerjenler dilaltına hızlı çözünen tablet birleşikler halinde günlük olarak uygulanır. Yan etki profili sublingual immünoterapi ile aynıdır. Tablet dilaltına yerleştirildikten sonra 1 dakika boyunca ağızda tutulur ve çözüldükten sonra yutulur. Tableti aldıktan sonraki 5 dakika boyunca bir şey yenmemesi ve içilmemesi gerekmektedir. Avrupa ve Amerika’da polen karışımları için lisanslı olan bu preparatların ev tozu akarları için olan formları da geliştirilmektedir. Ülkemizde de polen tabletleri ruhsat almıştır.

İmmunoterapi hayatı tehlikeye atabilecek ciddi sistemik alerjik reaksiyonlara yol açabilir. Dolayısı ile sadece konuda eğitim almış hekimler tarafından reçetelenmeli ve enjeksiyonlar acil mudahale ler icin yeterli donanima sahip merkezlerde mutlaka eğitimli bir doktorun gozetimi altinda yapilmalidir.

Bugün dünyada alerji uzmanları, immunologlar, kulak burun boğaz, göğüs ve çocuk hastalıkları uzmanları tarafından yaygın olarak uygulanmaktadır.  Hastalara tedavi öncesinde fayda, risk ve maliyet gibi konularda detaylı bilgi verilmelidi

Op. Dr. Ömürsen Yıldırım
Kulak Burun Boğaz Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
dromurseny@gmail.com